이름 : 연령 : 성별 : 남 / 작성일 :
1. 살찌는 것이 두렵다.
2. 배가 고파도 식사를 하지 않는다.
3. 나는 음식에 집착하고 있다.
4. 억제할 수 없이 폭식 한 적이 있다
5. 음식을 작은 조각으로 나누어 먹는다
6. 자신이 먹고 있는 음식의 영양분과 열량을 알고 먹는다
7. 빵이나 감자 같은 탄수화물이 많은 음식은 특히 피한다.
8. 내가 많은 음식을 먹으면 다른 사람들이 좋아하는 것 같다.
9. 먹고 난 다음 토한다.
10. 먹고 난 다음 심한 죄책감을 느낀다.
11. 자신이 좀 더 날씬해져야겠다는 생각을 떨쳐버릴 수 없다.
12. 운동을 할 때 운동으로 인해 없어질 열량에 대해 계산하거나 생각한다.
13. 남들이 내가 너무 말랐다고 생각한다.
14. 내가 살이 쪘다는 생각을 떨쳐버릴 수가 없다.
15. 식사시간이 다른 사람보다 더 길다.
16. 설탕이 든 음식은 피한다.
17. 체중조절을 위해 다이어트용 음식을 먹는다.
18. 음식이 나의 인생을 지배한다는 생각이 든다.
19. 음식에 대한 자신의 조절능력을 과시한다.
20. 다른 사람들이 나에게 음식을 먹도록 강요하는 것 같다.
21. 음식에 대해 많은 시간과 정력을 투자한다.
22. 단 음식을 먹고 나면 마음이 편치 않다.
23. 체중을 줄이기 위해 운동이나 다른 것을 하고 있다.
24.위가 비어 있는 느낌이 있다.
25. 새로운 기름진 음식 먹는 것을 즐긴다.
26. 식사 후 토하고 싶은 충동을 느낀다.
   
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